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Le terapie domiciliari possono debellare il Covid-19? Parla il dottor Mario Martinetti

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Il dottor Mario Martinetti è un medico, specialista in anestesia e rianimazione, dirigente ospedaliero di Terapia del dolore e cure palliative in un ospedale di Sarzana, in provincia di La Spezia.
Durante le prime, drammatiche fasi della pandemia da covid-19, si è distinto per la passione e la competenza con cui si è speso nel diffondere e aggiornare un “vademecum” per le cure domiciliari alla malattia.
Si trattava di informazioni, rivolte ai medici di base, su farmaci e protocolli clinici che, in quel momento di grande emergenza,  venivano segnalati, da fonti scientificamente accreditate, come utili per combattere la malattia da Sars cov2 ai suoi primi stadi, quando il paziente poteva essere curato a casa senza bisogno di  un ricovero.
L’attenzione del dr. Martinetti verso le cure domiciliari era dettata dalla convinzione, maturata informandosi sui report che descrivevano l’andamento del contagio in Cina, che la cura precoce dei pazienti covid portasse a due fondamentali benefici:
-contrastare la possibile degenerazione della malattia nella temibile forma grave;

-evitare la ospedalizzazione del malato in un momento in cui si registrava un drammatico sovraccarico delle strutture ospedaliere, con impossibilità di fornire a tutti le cure necessarie.

Del  “prontuario” emergenziale del dr. Martinetti abbiamo parlato su Fronte del Blog in questo post del 26 marzo 2020.
Se rileggiamo il documento, nella versione 1.06 del 23 febbraio, riportata nell’articolo, ci accorgiamo che suggeriva l’uso di due farmaci: un antibiotico, la doxiciclina, e un antimalarico, l’idrossiclorochina, destinato a diventare oggetto di una disputa sulla sua efficacia che si trascina fino ad oggi. Vista la sua approfondita conoscenza della materia, abbiamo posto al dr. Martinetti alcune domande al fine di fare il punto della situazione sulle “cure domiciliari” al covid19.

Cos’è cambiato dal febbraio del 2020 ad oggi?

Innanzitutto c’è da dire che a quel tempo, in assenza di qualunque informazione sull’efficacia dei farmaci contro il SARS-CoV-2, la somministrazione di medicinali non testati poteva apparire ragionevole a scopo emergenziale, e così è stato fatto, sia a domicilio che in regime di ricovero. Oggi, ad oltre un anno dall’inizio di questa emergenza, molti trial clinici hanno permesso di confermare o non confermare la reale efficacia di molte di queste terapie, per cui procedere in modo empirico non dovrebbe essere più accettabile. Purtroppo la diffusione della pandemia è stata accompagnata da una preoccupante diffusione della disinformazione sulle cure: spesso si sono presi come buoni i risultati di studi preliminari e con campioni poco numerosi.

Eppure sono molti, specie sulla rete e nei social, a segnalare terapie e protocolli clinici  domiciliari provenienti da medici e/o scienziati, che sarebbero ingiustamente trascurati. Un esempio è il Comitato cura domiciliare Covid

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Tengo a precisare sin da ora che non mi riferisco assolutamente al sopra indicato Comitato cura domiciliare Covid, che comunque svolge un importante azione di aiuto e sostegno a molti cittadini preoccupati ed impauriti, i quali improvvisamente si trovano a dove affrontare un contagio da SarsCov2, ma a volte sono stati ritenuti autorevoli i pareri forniti da medici e scienziati che non portavano nessun dato scientifico a sostegno delle loro ipotesi. Ricordo che in ambito scientifico il principio di autorità’ non è accettato, per cui un parere, per quanto autorevole, rimane un parere se non è supportato da dati condivisi e verificabili da tutta la comunità scientifica. L’informazione, poi amplificata dai media tradizionali e dai social, ha contribuito a diffondere questo genere di disinformazione.

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Puoi farci un inquadramento, preciso ma divulgativo, delle manifestazioni della malattia e relative terapie?

La malattia causata dal SARS-CoV-2 comprende un ampio spettro di situazioni cliniche  Si va dai soggetti asintomatici o paucisintomatici (circa 50%) a casi sintomatici. I sintomi che vengono riferiti possono essere indistinguibili da quelli delle comuni malattie virali del tratto respiratorio (febbre, tosse, malessere generale, stanchezza, dolori muscolari …).Anche se solo in una minoranza di pazienti, l’evoluzione porta ad una polmonite interstiziale, con insufficienza respiratoria. Il quadro può poi evolvere verso uno stato iper-infiammatorio, con complicanze trombotiche, fenomeni di coagulazione intravascolare disseminata, complicanze multiorgano come miocardite, pericardite, encefalite etc. . L’ospedalizzazione è necessaria solo nei casi gravi. Esistono dei fattori di rischio ormai noti per sviluppare le forme più gravi di malattia, che sono: età maggiore di 65 anni, sesso maschile, fumo di sigaretta, presenza di patologie croniche come ipertensione, malattie cardiache, pneumopatie, neoplasie, immunodepressione, demenza, obesità, diabete mellito, insufficienza renale cronica. Vediamo attualmente quali sono le possibili armi terapeutiche utilizzabili a domicilio del paziente, tenendo presente che, l’utilizzo dei farmaci deve sempre essere valutato tenendo presente il rapporto rischi/benefici del farmaco stesso.

IDROSSICLOROCHINA E AZITROMICINA: somministrate da sole o in combinazione, NON sono raccomandate dalle più recenti linee guida internazionali e nazionali,  né dalle linee guida emanate dal nostro ministero , poiché diversi trial clinici ne hanno dimostrato l’inefficacia o, addirittura, la potenziale pericolosità . NON SONO RACCOMANDATE sia per l’utilizzo domiciliare che per quello ospedaliero, con la solo eccezione dell’Azitromicina, che può essere utilizzata nei pazienti con polmonite da Covid-19 in cui sia accertata una superinfezione da batteri sensibili a questo antibiotico.

EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE: sono farmaci ad azione anticoagulante comunemente usati nella chirurgia e nelle patologie dove il rischio di formazione di coaguli (trombi) nel sistema circolatorio è elevato (per esempio: infarto, angina, ictus etc.). Questi farmaci non hanno azione antivirale, cioè non hanno nessuna influenza sulla replicazione del SARS-CoV-2. Tuttavia, data la discreta incidenza di fenomeni trombotici nei pazienti con malattia Covid severa, il loro utilizzo trova un razionale in questo tipo di paziente oppure anche nei pazienti con malattia Covid lieve ma che, per vari motivi, siano allettati. Il loro uso NON è quindi raccomandato nella routine delle cure domiciliari.

CORTISONICI: usati per la terapia degli stati iper-infiammatori da Covid-19 hanno consentito di abbassare in maniera significativa la mortalità intraospedaliera. Tuttavia, NON devono essere usati negli stadi precoci della malattia poiché possono rallentare la corretta risposta immunitaria contro il virus: se somministrati precocemente possono paradossalmente contribuire ad incrementare il tasso di ospedalizzazione.

CORTISONICI INALATORI: vengono comunemente usati nella terapia dell’asma bronchiale. Questi farmaci sono facilmente utilizzabili anche a domicilio e sono gravati da minori effetti collaterali rispetto alla somministrazione sistemica dei cortisonici. Un recente studio comparso sulla prestigiosa rivista Lancet ha messo in evidenza come l’uso di BUDESONIDE per via inalatoria entro 7 giorni dall’inizio dei sintomi abbia ridotto in maniera significativa la necessità di ricovero ospedaliero . Questo approccio terapeutico non è però ancora stato raccolto dalle linee guida ufficiali poiché lo studio, peraltro ancora unico, è stato fatto su un numero limitato di pazienti (146) e quindi mancano ancora evidenze definitive sulla sua reale efficacia.

INTEGRATORI VITAMINICI: a livello strettamene scientifico la somministrazione di integratori vitaminici, compresa vitamina D, non ha dimostrato di essere utile, se non nel caso di un loro deficit. E’ tuttavia utile sottolineare che l’integrazione vitaminica raramente è gravata da effetti collaterali importanti, per cui risulta sostanzialmente innocua.

IVERMECTINA: si tratta di un farmaco utilizzato contro l’infestazione di vermi, pidocchi e la scabbia. I primi trial clinici non hanno confermato la sua efficacia , anche se c’è da considerare il fatto che i dati sono relativi a studi con un ridotto numero di soggetti e che mancano ancora i risultati di alcuni trial in corso, per cui il suo uso è attualmente limitato a questi studi .

COLCHICINA: è un farmaco antigottoso con azioni antiinfiammatorie, che in un recente trial clinico è risultata essere utile nel ridurre il tasso di ospedalizzazione e i decessi . I risultati sono tuttavia del tutto preliminari e nessun altro studio ha confermato questi effetti .

FANS (antiinfiammatori non steroidei): troviamo farmaci come l’acido acetilsalicilico, la nimesulide e il celecoxib. Sono tutti farmaci in uso da anni per un ampio spettro di patologie infiammatorie, la cui capacità antiinfiammatoria è ampiamente dimostrata e di cui si conoscono molto bene gli effetti terapeutici e collaterali. Se somministrati precocemente, su base teorica potrebbero riuscire a prevenire lo sviluppo dello stato iper-infiammatorio tipico della forma grave di Covid-19 e quindi ridurre il ricorso alle ospedalizzazioni. In effetti, un recente studio condotto in Italia ha dimostrato che il trattamento precoce con i FANS riduce in maniera significativa il ricorso all’ospedalizzazione nei pazienti trattati a domicilio . Tuttavia, il ridotto numero di pazienti arruolati e la mancanza di conferma da parte di altre ricerche indipendenti, non consentono ancora di poter affermare con sicurezza che il trattamento precoce con FANS abbassi significativamente il rischio di essere ospedalizzati.

PLASMA CONVALESCENTE E ANTICORPI MONOCLONALI: esulano da questo argomento in quanto si tratta di terapie al momento limitate all’ambito ospedaliero.

FARMACI ANTIVIRALI: ad oggi non esistono antivirali specifici contro il Sars-CoV-2. Cioè, non esistono farmaci in grado di bloccare in maniera efficace la replicazione del virus nel nostro organismo, con l’eccezione degli anticorpi monoclonali, che però sono limitati all’ambito ospedaliero. Questa mancanza di farmaci non è dovuta ad una inattività della ricerca scientifica, ma al fatto che, purtroppo, gli antivirali usati contro altri tipi di virus si sono dimostrati inefficaci contro il Sars-CoV-2. In particolare, si sono dimostrati inutili le preparazioni a base di Lopinavir-Ritonavir, che sono farmaci antivirali impiegati contro l’HIV. Discorso simile può essere fatto per il Remdesivir, sviluppato in passato contro il virus Ebola. Allo stato attuale tale farmaco non è raccomandato. Inoltre, il Remdesivir deve essere utilizzato per via endovenosa, per cui non si presta alle terapie domiciliari. Ovviamente la ricerca di farmaci antivirali specifici non si è affatto fermata; al contrario, sono in corso diversi trial clinici i cui risultati si dovrebbero avere tra i prossimi autunno e inverno.

MOLNUPIRAVIR: farmaco che nelle premesse potrebbe rappresentare un’efficace terapia antivirale specifica contro il Sars-CoV-2 e che può essere assunto a domicilio. E’ in grado di causare errori durante la formazione di nuovo RNA virale e che, dagli studi preliminari, sarebbe in grado di inibire notevolmente la replicazione virale. Il farmaco pare essere ben tollerato e con pochi effetti avversi. Un trial clinico è stato autorizzato anche in Italia e risulta essere attualmente in fase 3.

TRATTAMENTO SINTOMATICO A DOMICILIO: utile nei casi lievi di Sars-CoV-2. L’approccio è simile a quello che si impiega per le altre patologie infettive del tratto respiratorio e comprende l’uso di antipiretici, antiinfiammatori, analgesici e antitussigeni per combattere i sintomi più fastidiosi.

IN SINTESI:

Ad oggi non esistono farmaci antivirali specifici assumibili a domicilio in grado di bloccare la replicazione del Sars-CoV-2. La somministrazione di anticorpi monoclonali, che possono essere considerati farmaci antivirali specifici, è limitata all’ambito ospedaliero ed il loro uso è ancora in fase sperimentale. Esistono farmaci utilizzabili e, di fatto, già ampiamente utilizzati a domicilio per controllare i maggiori sintomi legati ai casi lievi/moderati di Covid-19. Questi farmaci sono sintomatici, cioè controllano i sintomi ma, teoricamente, potrebbero contrastare lo sviluppo dello stato iper-infiammatorio della malattia se somministrati prima del suo sviluppo, riducendo così il tasso di ospedalizzazione. Mancano tuttavia prove concrete a favore della loro reale efficacia nel controllo dell’evoluzione della malattia.

Da inesperto, il quadro non mi sembra particolarmente incoraggiante… Se ne deve ricavare che l’assistenza domiciliare può poco o niente contro il virus?

No. E’ comunque importante attuare una “assistenza” domiciliare del paziente, che dovrebbe comprendere somministrazione di farmaci sintomatici, una corretta valutazione dell’idratazione e dello stato di nutrizione del paziente, un costante monitoraggio dei parametri vitali (saturazione di ossigeno prima di tutto) e una valutazione costante delle eventuali patologie preesistenti e della loro terapia, che non andrebbe mai sospesa.

Da più parti si sente dire, in contrasto con la tua puntigliosa ricostruzione, che le cure domiciliari precoci permettano di guarire dalla malattia, al punto che non sarebbe più necessaria una prevenzione attraverso la somministrazione dei vaccini.

Voglio essere chiaro: allo stato attuale delle conoscenze scientifiche invitare a non vaccinarsi promettendo di far guarire dalla malattia dovuta a Sars CoV-2 con le cure domiciliari precoci è da ritenersi un messaggio fuorviante e deontologicamente non accettabile.

Rino Casazza

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Rino Casazza

Rino Casazza è nato a Sarzana, in provincia di La Spezia, nel 1958. Dopo la laurea in Giurisprudenza a Pisa, si è trasferito in Lombardia. Attualmente risiede a Bergamo e lavora al Teatro alla Scala Di Milano. Ha pubblicato un numero imprecisabile di racconti e 15 romanzi che svariano in tutti i filoni della narrativa di genere, tra cui diversi apocrifi in cui rivivono come protagonisti, in coppia, alcuni dei grandi detective della letteratura poliziesca. Il più recente è "Sherlock Holmes tra ladri e reverendi", uscito in edicola nella collana “I gialli di Crimen” e in ebook per Algama. In collaborazione con Daniele Cambiaso, ha pubblicato Nora una donna, Eclissi edizioni, 2015, La logica del burattinaio, Edizioni della Goccia, 2016, L’angelo di Caporetto, 2017, uscito in allegato al Giornale nella collana "Romanzi storici", e il libro per ragazzi Lara e il diario nascosto, Fratelli Frilli, 2018. Nel settembre 2021, è uscito "Apparizioni pericolose", edizioni Golem. In collaborazione con Fiorella Borin ha pubblicato tre racconti tra il noir e il giallo: Onore al Dio Sobek, Algama 2020, Il cuore della dark lady, 2020, e lo Smembratore dell'Adda, 2021, entrambi per Delos Digital Ne Il serial killer sbagliato, Algama, 2020 ha riproposto, con una soluzione alternativa a quella storica, il caso del "Mostro di Sarzana, mentre nel fantathriller Al tempo del Mostro, Algama 2020, ha raccontato quello del "Mostro di Firenze". A novembre 2020, è uscito, per Algama, il thriller Quelle notti sadiche.

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